__________________________________________
(должность, фамилия
                                                   ___________________________________________
соответствующего должностного лица)
от  ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________
(наименование должности гражданской службы с 
__________________________________________
       с указанием структурного подразделения)

УВЕДОМЛЕНИЕ

о намерении выполнять иную оплачиваемую работу 

В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации» уведомляю Вас о том, что я намерен выполнять иную оплачиваемую работу (указать сведения о деятельности, которую собирается осуществлять федеральный государственный гражданский служащий, место работы, должность, должностные обязанности, предполагаемую дату начала выполнения соответствующей работы).
Выполнение указанной работы не повлечет за собой конфликта интересов. 
При выполнении указанной работы обязуюсь соблюдать требования, предусмотренные статьями 16 и 19 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации».

_____________                 __________________           ____________________       
       (дата)                                                    (подпись)                                      (инициалы, фамилия)